Низкий АМГ: причины, что он значит и какое нужно обследование

Когда пора к врачу

Низкий АМГ протекает бессимптомно. Обычно его находят случайно в анализах и приходят с вопросом: «Сколько у меня времени?» Запишитесь на приём, если:

• вам до 35 лет и беременность не наступает 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции;
• вам 35 лет и больше, а беременности нет 6 месяцев: по клиническим рекомендациям в этом возрасте обследование начинают раньше;
• цикл стал короче прежнего, месячные приходят чаще или, наоборот, с задержками;
• до 40 лет появились приливы, ночная потливость, сухость во влагалище;
• вы откладываете беременность и хотите понять свои сроки;
• предстоит операция на яичниках, например удаление эндометриоидной кисты;
• вы готовитесь к ЭКО или уже был слабый ответ на стимуляцию.

Отдельная ситуация: АМГ почти нулевой, а вам ещё нет 40. Такой результат нужно обсудить с врачом без долгих пауз, потому что он может быть признаком преждевременной недостаточности яичников.

Причины низкого АМГ

Что вообще показывает анализ

АМГ вырабатывают клетки маленьких растущих фолликулов. Чем их больше, тем выше гормон. Поэтому АМГ отражает количество, но мало говорит о качестве яйцеклеток. Качество в первую очередь зависит от возраста.

Запас фолликулов закладывается до рождения и с годами только расходуется. В клинических рекомендациях «Женское бесплодие» указано: способность к зачатию после 30 лет снижается почти вдвое по сравнению с 20 годами и заметно падает после 35. По рекомендациям «Менопауза и климактерическое состояние» снижение АМГ входит в нормальную картину менопаузального перехода, который обычно начинается в 40–45 лет.

Частые причины

• Возраст. После 35–37 лет низкий АМГ встречается часто и отражает возрастное снижение резерва.
• Операции на яичниках. Удаление кист, особенно эндометриоидных, уносит часть здоровой ткани. Поэтому перед такой операцией рекомендации требуют оценить резерв.
• Эндометриоз яичников, даже без операции.
• Химиотерапия и облучение органов малого таза.
• Генетические и аутоиммунные причины, ранняя менопауза у мамы или сестры.
• Курение: оно связано с более ранней менопаузой.

Когда цифра занижена

Гормональные контрацептивы на время приёма снижают уровень АМГ. Результаты разных лабораторий и тест-систем отличаются, поэтому повторять анализ лучше там же, где сдавали в первый раз. Одна низкая цифра без УЗИ и без учёта возраста служит только поводом для дообследования.

Симптомы: как проявляется сниженный резерв

У самого АМГ симптомов нет. Но сниженный резерв иногда даёт косвенные признаки, особенно после 40 лет:

• цикл укорачивается до 21–24 дней;
• месячные становятся скуднее или нерегулярнее;
• появляются приливы, нарушается сон, меняется настроение перед месячными;
• беременность наступала раньше легко, а сейчас долго не получается.

Если такие изменения появились до 40 лет, это повод проверить гормоны. После 45 лет те же признаки чаще говорят о начале перименопаузы, подробнее о ней в разделе о климаксе.

Важная деталь из исследования, опубликованного в JAMA в 2017 году. У женщин 30–44 лет без бесплодия в анамнезе низкий АМГ (ниже 0,7 нг/мл) не снижал вероятность естественного зачатия за 6 и 12 циклов по сравнению с нормальным АМГ. Поэтому для оценки шансов на естественную беременность этот анализ используют осторожно. Зато в программах ЭКО он хорошо предсказывает, сколько яйцеклеток удастся получить.

Что низкий АМГ значит для ЭКО

Здесь у анализа самая сильная сторона. По клиническим рекомендациям «Женское бесплодие» АМГ ниже 0,5–1,1 нг/мл связан с высокой вероятностью слабого ответа яичников на стимуляцию и меньшими шансами на беременность в программах ЭКО. В тех же рекомендациях отмечено: при низком резерве увеличение стандартной дозы гонадотропинов частоту беременностей и родов не повышает. Поэтому схему стимуляции подбирают индивидуально, а иногда честнее сразу обсудить другие варианты.

Возраст при этом важнее цифры. Женщина 32 лет с низким АМГ и женщина 42 лет с тем же АМГ находятся в разных ситуациях: у младшей яйцеклеток меньше, но они чаще генетически полноценны.

Что проверить

Резерв оценивают по совокупности данных. Клинические рекомендации описывают низкий овариальный резерв как АМГ ниже 0,5–1,1 нг/мл и меньше 5–7 антральных фолликулов в обоих яичниках по УЗИ. Врач обычно назначает:

• АМГ, если его сдавали давно или в другой лаборатории;
• ФСГ, ЛГ и эстрадиол на 2–5 день цикла, пролактин, при необходимости другие гормоны;
• общий анализ крови, ферритин, глюкозу и другие показатели по показаниям;
• УЗИ органов малого таза в начале цикла с подсчётом антральных фолликулов;
• мазки и анализы на инфекции перед планированием беременности;
• спермограмму партнёра: мужской фактор встречается часто, и без него картина неполная.

Гормоны и общие анализы сдают в комплексе, список и цены есть в разделе лабораторных исследований. Мазки и посевы входят в гинекологические лабораторные исследования. УЗИ матки и яичников делают в комплексе в нужный день цикла. Спермограмму проводит клиника-партнёр «Три сердца»: спермограмма в Красноярске.

Как подготовиться к обследованию

• Возьмите с собой прошлые анализы, особенно предыдущие результаты АМГ с названием лаборатории.
• Запишите даты последних 3–4 месячных: врачу важна длина цикла.
• Если принимаете гормональные контрацептивы, скажите об этом заранее. Возможно, анализы придётся планировать после отмены.
• УЗИ с подсчётом фолликулов делают в первые дни цикла, гормоны обычно сдают на 2–5 день.
• Партнёру лучше сдать спермограмму одновременно с вами: так пара экономит несколько месяцев.

Как помогаем в комплексе

Повысить АМГ таблетками или процедурами нельзя: способов с доказанным эффектом нет. Работа идёт в другом направлении: понять, что значит цифра именно для вас, убрать то, что мешает зачатию, и сберечь время.

Начинают с приёма гинеколога-эндокринолога. Ведёт Светлана Анатольевна Сыромятникова, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог и репродуктолог высшей категории со стажем более 37 лет. На приёме врач:

• сопоставит АМГ с возрастом, УЗИ, циклом и историей беременностей;
• назначит недостающие анализы и спермограмму партнёру;
• проверит то, что снижает шансы: дефицит железа и витамина D, лишний вес или недостаток веса, инсулинорезистентность, воспаление;
• подскажет, сколько можно пробовать естественно и когда идти в центр ЭКО;
• при желании отложить беременность обсудит вариант криоконсервации яйцеклеток в центре вспомогательных репродуктивных технологий.

Для пар, которые готовятся к беременности, есть программа «Восстановление репродуктивного потенциала»: 14 дней, от 169 000 ₽ за медицинскую программу. В неё входят приём врача, обследования и индивидуальные назначения: капельницы, физиотерапия, коррекция питания. Состав определяет врач после приёма, цена известна заранее. Если беременность наступит, комплекс берёт на себя ведение беременности.

Как устроена программа

Программа строится так же, как остальные программы комплекса. Сначала приём врача и подробный анамнез обоих партнёров. Затем обследования: гормоны, УЗИ, анализы на инфекции, оценка обмена веществ. После этого врач назначает индивидуальный курс и объясняет, что дальше: попытки естественного зачатия под наблюдением, стимуляция овуляции или направление в центр ЭКО с готовым пакетом обследований.

Вопросы, которые стоит обсудить на приёме

• Что мой АМГ значит в моём возрасте и вместе с УЗИ?
• Сколько месяцев имеет смысл пробовать естественно?
• Какие анализы нужны партнёру?
• Есть ли у меня то, что можно исправить до беременности: дефициты, вес, воспаление, эндометриоз?
• Если я пока хочу отложить беременность, какие варианты есть сейчас?

Низкий АМГ часто пугает сильнее, чем того требует ситуация. Спокойный разбор с врачом обычно показывает, что времени меньше, чем хотелось бы, но решения есть.

Первичная консультация врача 15 минут бесплатна по акции, её можно пройти онлайн и сразу понять, с чего начать.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Профилактика и план на год

Остановить возрастное снижение резерва нельзя, но можно не ускорять его и подойти к беременности в хорошей форме.

• Если планируете беременность после 35, сдайте АМГ и сделайте УЗИ с подсчётом фолликулов заранее, до начала попыток.
• Откажитесь от курения, держите вес в пределах ИМТ 18,5–25: и избыток, и недостаток массы связаны с бесплодием.
• Перед любой операцией на яичниках обсудите с хирургом и гинекологом сохранение ткани.
• Лечите эндометриоз и воспалительные заболевания, о них подробнее на странице про эндометриоз.

Примерный план на год при низком АМГ:

1. Первый месяц: приём, анализы, УЗИ, спермограмма партнёра.
2. Второй–третий месяц: коррекция найденных дефицитов и сопутствующих нарушений, решение о тактике.
3. Далее: попытки естественного зачатия под контролем врача или переход к ЭКО. После 35 лет без беременности через 6 месяцев тактику пересматривают.
4. Повторный АМГ и УЗИ: через 6–12 месяцев, если беременность откладывается, в той же лаборатории.